Estados están invirtiendo miles de millones de dólares en un experimento de atención médica de alto riesgo: utilizar fondos ya escasos de seguros de salud públicos para proporcionar vivienda a los estadounidenses más pobres y enfermos.
California está liderando esta tendencia, destinando gran parte de un presupuesto de $12 mil millones a una ambiciosa iniciativa de Medicaid para ayudar a los pacientes sin hogar a encontrar vivienda, y a pagarla para evitar el desalojo.
Arizona está asignando $550 millones de fondos de Medicaid que se usarán para cubrir seis meses de alquiler para personas sin hogar. Oregon está gastando más de $1,000 millones en servicios como asistencia de alquiler de emergencia para pacientes que no tienen un techo.
Incluso Arkansas, un estado predominantemente conservador, destinará parte de unos $100 millones para ofrecer vivienda a sus más necesitados.
Al menos 19 estados están redireccionando dinero de Medicaid —el programa estatal-federal de salud para personas con bajos ingresos— para abordar la creciente epidemia de falta de vivienda en el país, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Aunque no hay consenso sobre si esta estrategia proporcionará una solución a largo plazo para la salud o la vivienda de los pacientes vulnerables, la administración Biden está alentando a otros estados a unirse. Varios están en proceso, incluyendo Tennessee, West Virginia y Montana, y Nueva York obtuvo luz verde del gobierno federal en enero.
El uso de fondos de atención médica para proporcionar vivienda a las personas es “un gran debate filosófico”, dijo Alex Demyan, director asistente de la agencia de Medicaid de Arizona. “Sabemos que la atención de salud no puede resolver todos los problemas, pero también sabemos que las agencias de vivienda están saturadas y que tenemos una enorme necesidad de ayudar a que las personas se estabilicen”.
La falta de vivienda aumentó un 12% en el país el año pasado, con un estimado de 653,104 estadounidenses, el nivel más alto registrado, incluso cuando aumentó drásticamente el inventario de viviendas permanentes y camas de refugio temporal.
A medida que las personas languidecen en las calles, luchando a menudo con la adicción, afecciones mentales graves y enfermedades crónicas no tratadas, funcionarios de salud y líderes políticos recurren a fondos de salud en busca de alivio. Argumentan que la ayuda para la vivienda mejorará la salud y le ahorrará dinero a los contribuyentes al mantener a las personas fuera de instituciones como hogares de adultos mayores, hospitales y cárceles.
Pero las pruebas que respaldan este argumento son mixtas.
Por ejemplo, en un ensayo clínico realizado por investigadores de la Universidad de California-San Francisco, las personas sin hogar del condado de Santa Clara, California, que fueron asignadas al azar para recibir vivienda a largo plazo y servicios, utilizaron el departamento de emergencias psiquiátricas un 38% menos que un grupo de control en un período de cuatro años, al tiempo que aumentó el uso de servicios de salud mental de rutina. Pero aún hubo altas tasas de hospitalización entre los participantes, quienes continuaron dependiendo de la sala de emergencias para atención médica de rutina o para descansar.
Los programas estatales de Medicaid han estado incursionado en el área de vivienda durante mucho tiempo, pero con la bendición y el estímulo de la administración Biden, están lanzando más servicios para más personas con nuevas y grandes cantidades de fondos estatales y federales.
La tendencia es parte de una estrategia más amplia de la Casa Blanca que alienta a los directores de Medicaid a ofrecer servicios sociales junto con la atención médica tradicional, con el objetivo de hacer que sus residentes sean más saludables.
“Un dólar de atención médica puede hacer más que simplemente pagar una visita al médico o una estadía en el hospital”, dijo a KFF Health News Xavier Becerra, secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). “Deberíamos estar utilizando el dólar federal de atención médica para la atención preventiva: obtenerla antes de que se enfermen, y mantenerlos saludables. ¿Quién puede negar que alguien que no tiene hogar tendrá más dificultades para mantenerse saludable que alguien que tiene vivienda con agua corriente y calefacción?”, dijo.
Becerra reconoció estas iniciativas como experimentos. Pero dijo que el gobierno federal ya no puede ignorar la muerte y enfermedad que están afectando de manera creciente a las poblaciones sin hogar a lo largo del país.
“Simplemente estamos diciendo, ‘Estado, si puedes demostrarnos que con este dólar de Medicaid mejorarás la salud o el resultado de salud de alguien, entonces has servido efectivamente al propósito del programa Medicaid y le estás ahorrando más dinero a los contribuyentes’”, dijo.
Pero no todos los líderes de atención médica, ni siquiera los expertos en falta de vivienda, creen que esta es la mejor utilización del dinero de Medicaid, especialmente porque el programa enfrenta críticas constantes por no proporcionar atención médica básica a muchos beneficiarios.
“Si estás en Medicaid, a menudo tienes que esperar meses y meses para una visita especializada, incluso si es una preocupación que amenaza la vida, así que me preocupa lo que la gente no podrá obtener debido a esto”, dijo Margot Kushel, investigadora de falta de vivienda y médica de atención primaria en el Hospital General y Centro de Trauma Zuckerberg de San Francisco, que trata principalmente a pacientes de bajos ingresos.
“No es que no quiera que se gaste el dinero, pero ¿se gasta mejor en atención médica?”, se preguntó. “Es mucho mejor que nada, pero está lejos de proporcionar la vivienda a largo plazo y la estabilidad que las personas realmente necesitan”.
Kushel dijo que el peligro es que la mayor parte de la asistencia de vivienda de Medicaid se puede utilizar sólo una vez o tiene un límite de tiempo, como los pagos de alquiler, que normalmente finalizan después de seis meses.
“Cuando la gente llega a una vivienda, ya está muy, muy enferma”, dijo. “¿Qué sucede al final de esos seis meses cuando se termina el alquiler gratuito?”.
En todo el país, los programas estatales de Medicaid están ampliando la definición de atención médica y entrando en el negocio de los servicios sociales, brindando una variedad de beneficios no tradicionales, como comidas saludables a domicilio para pacientes con diabetes y filtros de aire para personas con asma.
Si bien históricamente el gobierno federal ha prohibido el uso del dinero de Medicaid para pagos directos de alquiler, eso ha cambiado.
En 2022, Arizona recibió la aprobación federal para una iniciativa llamada “H2O”, que dará prioridad a las personas sin hogar y a aquellas en riesgo de perder su vivienda que tienen una condición de salud mental y una enfermedad crónica. Cuando se lance en octubre, ofrecerá principalmente dos servicios: pagos de alquiler por hasta seis meses; y viviendas de transición, que pueden incluir refugios con servicios intensivos.
Arizona experimentó un aumento del 5% en el número de personas sin hogar en 2023 con respecto al año anterior. Su programa complementará una iniciativa independiente de Medicaid financiada por el estado que proporciona 3,000 bonos de alquiler para personas del sur de Arizona que padecen una afección mental grave y no tienen hogar, o están en riesgo de quedarse sin hogar. Unas 5,000 personas están en lista de espera para recibir estos bonos.
“Hemos visto resultados de salud muy positivos, y por ende reducciones de costos, por lo que para nosotros tuvo mucho sentido ampliar nuestro trabajo a ese espacio”, dijo Demyan. Ese programa redujo las visitas a emergencias en un 45% y las admisiones en hospitales en un 53% a los seis meses después de que los pacientes comenzaron a recibir servicios, al tiempo que aumentó la atención preventiva menos costosa en un 56% y se ahorró $4,300 por miembro, por mes, según datos estatales.
California, hogar de casi el 30% de la población sin techo del país, experimentó un aumento de casi el 6% en el número de personas sin hogar en 2023, llegando a cerca de 181,000 personas.
El estado lanzó su enorme iniciativa CalAIM en 2022 para ofrecer una amplia variedad de servicios sociales a una pequeña porción de los aproximadamente 15 millones de afiliados a Medicaid del estado. Una gran parte de los recursos se destina a servicios de vivienda para personas sin hogar o que enfrentan un desalojo, como cubrir depósitos de seguridad y contratar administradores de casos para buscar apartamentos disponibles.
Líderes estatales también están pidiendo permiso a la administración Biden para proporcionar seis meses de alquiler.
“Si uno carga con una gran cantidad de problemas de salud física o conductual, ya sea diabetes o VIH, presión arterial alta o esquizofrenia, y no tiene vivienda, es realmente difícil estabilizar esas condiciones”, dijo Mark Ghaly, secretario de la California Health and Human Services Agency.
Pero advirtió que el enfoque central de Medicaid debe seguir siendo lograr que las personas estén sanas, incluso si viven al aire libre, lo cual es un desafío monumental y costoso porque afecciones como la diabetes, las enfermedades cardíacas y el VIH requieren un tratamiento continuo y, a menudo, múltiples medicamentos.
“No creo que la atención médica sea responsable de resolver la situación de las personas sin hogar en California ni en ningún otro lugar”, dijo Ghaly. “Pero si la inestabilidad o la falta de vivienda es uno de los factores clave que obstaculizan la salud, entonces es absolutamente necesario que le prestemos atención”.
Las aseguradoras de salud que brindan cobertura de Medicaid en California pueden elegir si ofrecen servicios de vivienda, pero Oregon exige que las aseguradoras de Medicaid lo hagan.
La falta de vivienda aumentó un 12% en el estado entre 2022 y 2023, pero Oregon se centra en los pacientes en riesgo de quedarse sin hogar. Los participantes serán elegibles para seis meses de alquiler y otros servicios cuando el programa se lance en noviembre, dijo Dave Baden, subdirector de la Oregon Health Authority. “Realmente estamos tratando de centrarnos en las personas que están al borde del abismo”, dijo Baden. “Si ya no tienes hogar, realmente necesitas más dinero, y por más tiempo, para mantener a esa persona con vivienda”.
No sólo los estados están experimentando con este enfoque. El sistema de salud Kaiser Permanente ha invertido sus propios fondos en vivienda. En los últimos años, el gigante de la atención médica ha comprometido cientos de millones de dólares para ayudar a mantener o construir miles de unidades de vivienda asequibles, además de brindar a sus miembros beneficios de Medicaid relacionados con la vivienda.
“Tenemos que hacer algo. La crisis está fuera de control”, afirmó Bechara Choucair, su director de salud. Sherry Glied, profesora de la Universidad de Nueva York y ex funcionaria de la administración Obama, experta en economía de la atención médica, advirtió que el ingreso de instituciones de atención médica al negocio de los servicios sociales podría ser una “distracción peligrosa”.
Glied señaló que al menos 57 sistemas de salud y 917 hospitales en todo el país han lanzado iniciativas de servicios sociales, la mayoría centrándose en la vivienda. Debido a que muchas instituciones luchan por cumplir con los estándares de seguridad del paciente y atención de calidad, Glied argumentó que deberían mejorar la atención básica y dejar la vivienda a organizaciones de servicios sociales “que se especializan en este trabajo”.
Peter Lee, otro ex funcionario de la administración Obama y director ejecutivo fundador del mercado de seguros del Obamacare en California, dijo que los proveedores de atención médica deberían considerar ofrecer algunos servicios sociales y de vivienda, pero teme que tales iniciativas puedan desviar dinero de la medicina tradicional e impedir que los pacientes reciban una atención adecuada.
“En los últimos cinco a 10 años, se ha reconocido ampliamente que la salud es mucho más que la atención médica real. Es muy cierto”, dijo Lee. “La pregunta es cómo abordar esos problemas mientras la atención médica en sí no está funcionando demasiado bien. El objetivo principal de esto es garantizar que las personas con diabetes reciban una excelente atención, y que puedan tener los chequeos regulares que necesitan”.
Los programas estatales de Medicaid, que brindan atención a cerca de 80 millones de estadounidenses, a menudo tienen dificultades para brindar servicios médicos básicos, como visitas pediátricas al dentista y exámenes de detección de cáncer de mama.
En California, el estado que gasta más en servicios de vivienda, los niños con Medicaid no tuvieron acceso oportuno a atención de salud mental o de adicciones en 2022, según una auditoría publicada en noviembre.
A pesar de estas deficiencias, la mayoría de los estados que han recibido el visto bueno federal para experimentar con servicios de vivienda han obtenido financiación para cinco años. California se encuentra entre los estados que esperan que los beneficios sean permanentes.
Aunque una presidencia republicana podría interrumpir esta tendencia, los estados dicen que están comprometidos, incluso si sus iniciativas no pasan un análisis tradicional de costo-beneficio.
“El enfoque particular en el retorno financiero de la inversión no es tan claro como lo era antes”, dijo Cindy Mann, directora federal de Medicaid durante la presidencia de Obama.
“Los estados simplemente están viendo el poco sentido que tiene tratar a las personas y luego devolverlas a las calles sin el apoyo que necesitan”.
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